Divertikulitis

definisi

Dinding usus besar terdiri dari beberapa lapisan. Jika lapisan dalam, mukosa dan submukosa, terjepit melalui celah di lapisan otot dinding usus, tonjolan, yang disebut divertikula (semu), dapat terbentuk. Jika semua lapisan dinding usus, termasuk otot, melewati celah otot, orang berbicara tentang divertikulum nyata. Jika divertikula tidak bergejala, disebut divertikulosis. Jika divertikulum semacam itu meradang, divertikulitis atau penyakit divertikular berkembang. Jika peradangan terbatas pada divertikulum, itu disebut peridivertikulitis. Jika jaringan usus di sekitarnya juga terpengaruh, itu disebut perikolitis.

Divertikulitis diklasifikasikan menurut CDD (Klasifikasi penyakit divertikular) untuk penyakit divertikular:

  • Tipe 0: divertikulosis asimtomatik
  • Tipe 1: divertikulitis akut tanpa komplikasi
    ◦Tipe 1a: tanpa reaksi lingkungan yang dahsyat
    ◦Tipe 1b: dengan reaksi lingkungan yang berdahak
  • Tipe 2: divertikulitis dengan komplikasi akut
    ◦Tipe 2a: mikroabses berdiameter ≤ 1cm
    ◦Tipe 2b: makroabses> 1cm
    ◦Tipe 2c: perforasi gratis
    ▪Tipe 2c1: peritonitis purulen
    ▪Tipe 2c2: peritonitis tinja
  • Tipe 3: penyakit divertikular simptomatik yang kambuh kronis atau persisten
    ◦Tipe 3a: penyakit divertikular tanpa komplikasi yang bergejala
    ◦Tipe 3b: divertikulitis berulang tanpa komplikasi
    ◦Tipe 3c: divertikulitis berulang dengan komplikasi
  • Tipe 4: perdarahan divertikular

Dalam beberapa kasus, klasifikasi menurut Hansen dan Stock atau Hinchey juga sudah usang. Namun, sejak pedoman pertama tentang penyakit divertikular / divertikulitis diterbitkan pada tahun 2014, kedua klasifikasi tersebut dianggap usang karena kurang membedakan.

Epidemiologi

Divertikula dianggap sebagai penyakit yang tersebar luas di negara-negara industri barat. Hampir tidak ada angka yang dapat dipercaya tentang frekuensi divertikulosis dan divertikulitis, karena banyak divertikula tidak menimbulkan gejala apapun dan hanya ditemukan sebagai temuan insidental selama pemeriksaan usus besar dengan media kontras atau dalam otopsi. Ini dapat menyebabkan perkiraan frekuensi yang terlalu tinggi:

Menurut proyeksi, sekitar 13% dari mereka yang berusia di bawah 50 tahun, sekitar 30% dari usia 50 hingga 70 tahun, sekitar 50% dari usia 70 hingga 85 tahun, dan sekitar 66% dari mereka yang berusia di atas 85 tahun mengalami divertikula usus besar.

20-30% penderita divertikula akan mengalami gejala dan divertikulitis pada suatu saat dalam hidup mereka. Dihitung sepanjang tahun, hal ini memengaruhi sekitar 4% pasien dengan divertikulosis bebas gejala. Pasien yang lebih tua lebih sering terkena daripada pasien muda. Di Eropa dan Amerika, sigmoid, bagian terakhir dari usus besar, sangat sering terkena. Karena gejalanya mirip dengan apendisitis, divertikulitis di daerah ini juga sehari-hari disebut sebagai "apendisitis sisi kiri" atau "apendisitis kiri". Di Asia, kolon asendens, yang disebut divertikulitis sekum, lebih sering terkena. Ini lebih jarang, biasanya bawaan, dan disebabkan oleh divertikula sejati.

penyebab

Divertikula dianggap sebagai penyakit peradaban di populasi barat. Pemicu divertikulitis beragam dan seringkali tidak dapat dibatasi dengan jelas. Bertambahnya usia tampaknya menjadi salah satu alasan berkembangnya divertikula. Menurut penelitian saat ini, diet juga memainkan peran penting dalam ada tidaknya seseorang terkena divertikula dan dapat atau tidaknya divertikulitis berkembang darinya.

Secara khusus, diet rendah serat dan banyak daging merah dibahas sebagai kemungkinan penyebab atau faktor promosi divertikulosis. Merokok, kelebihan berat badan dan aktivitas fisik yang tidak memadai juga dapat mendorong perkembangan divertikula. Jika penyumbatan tinja juga terjadi, daerah usus yang terkena menjadi lebih cepat meradang dan terjadi divertikulitis.

Penyakit tertentu seperti diabetes, hipertensi arteri, penyakit ginjal, imunosupresi, dan kecenderungan alergi juga dapat memicu divertikulitis. Faktor genetik seperti sindrom Marfan juga dapat menyebabkan divertikulitis.

Patogenesis

Dinding usus terdiri dari beberapa lapisan: selaput lendir (mukosa), submukosa, lapisan otot (muskularis) dan adventitia di luar. Bintik-bintik lemah dapat terbentuk terutama di area di mana pembuluh darah mengalir melalui dinding usus, yang disebut vasa recta. Ini meningkat seiring bertambahnya usia, ketika jaringan ikat kehilangan elastisitasnya dan dinding usus menjadi semakin tidak tahan terhadap tekanan. Jika penyumbatan terjadi berulang kali, bagian mukosa usus didorong melalui celah di jaringan otot ini. Muncul dinding usus dan divertikula.

Jika hanya bagian mukosa usus yang dikeluarkan melalui celah vaskular di bagian otot dinding usus, orang berbicara tentang pseudodivertikulum. Jika semua lapisan dinding terpengaruh, itu adalah divertikulum ekstramural yang lengkap. Karena vasa recta berjalan melalui sigma khususnya dan tekanan di dalam dinding usus dan dari dalam usus sangat tinggi, area ini sangat rentan terhadap divertikula.

Evakuasi dinding usus menekan pembuluh darah pemasok di dinding usus. Aliran darah ke divertikula memburuk dan selaput lendir kekurangan pasokan. Jika tinja tersangkut di area divertikulum, kuman dapat menyerang selaput lendir. Tekanan yang meningkat dari tinja juga secara mekanis mengiritasi dinding usus dan dapat menyebabkan ulserasi tekanan (tukak akibat tekanan). Dinding usus menjadi meradang dan divertikulitis berkembang. Jika ini terjadi berulang kali, jaringan akan menjadi fibrosis. Dinding menebal, usus menyempit di daerah yang terkena dan terjadi obstruksi usus lengkap atau tidak lengkap. Dalam kasus yang jarang terjadi, peradangan dapat menyebar ke loop usus tetangga dan memicu subileus hingga ileus.

Selain risiko obstruksi usus, peradangan yang terkait dengan divertikulitis juga meningkatkan risiko abses, perforasi usus, dan fistula. Dinding usus yang tipis tidak bisa lagi menahan tekanan dari dalam usus dan air mata. Jika loop usus atau bagian dinding usus terletak di atas area yang robek, seseorang berbicara tentang perforasi tertutup dari mana abses dapat terbentuk. Jika dinding usus robek dan lubang dibuat, itu adalah perforasi bebas. Isi usus bisa bocor ke perut dan menyebabkan peritonitis. Dalam kasus ini, ini adalah keadaan darurat bedah akut dengan tanda-tanda peritonisme.

Gejala

Klinik divertikulitis tergantung pada tempat asalnya. Di negara-negara barat, gejala divertikulitis sigmoid lebih dari 90%. Gejala mereka sering mirip dengan apendisitis, dari mana nama sehari-hari "apendisitis sisi kiri" atau "apendisitis kiri". Semua atau hanya beberapa gejala berikut mungkin muncul:

  • Nyeri spontan, terkadang menjalar ke punggung
  • Tinja tidak teratur disertai sembelit dan diare
  • Mual, muntah
  • Angin (perut kembung)
  • kadang-kadang rasa sakit saat ingin buang air besar (tenesmen)
  • roller sensitif tekanan yang teraba di perut kiri bawah
  • suhu tinggi
  • dalam kasus kursus kronis juga stenosis kejang

Sebaliknya, dengan divertikulitis sekum, nyeri terutama terjadi di perut kanan tengah dan bawah.

Jika divertikulum yang meradang robek dan terjadi perforasi bebas, gejala peritonitis akut dengan sepsis juga muncul. Ini termasuk ketegangan pertahanan tingkat tinggi di perut, sakit parah, demam, menggigil, mual dan muntah hingga koma dan kematian.

Terutama pada lansia, pasien usia lanjut atau pada pasien dengan gangguan sistem imun, divertikulitis dapat menjadi gejala atipikal atau akut dapat sama sekali tidak ada.

Diagnosa

Divertikula seringkali bebas gejala. Hanya divertikulitis yang dapat menyebabkan gejala. Itulah mengapa pemeriksaan fisik, tetapi di atas semua itu pemeriksaan laboratorium dan peralatan diagnostik untuk divertikulitis, sangatlah penting. Dalam riwayat medis, faktor risiko seperti merokok, penggunaan obat (NSAID, kortikosteroid, opiat, dan obat lain yang meningkatkan risiko perdarahan) dan kebiasaan makan harus ditanyakan.

Selama pemeriksaan fisik, terkadang Anda dapat merasakan gulungan lembut di perut kiri bawah - sigma lunak dan terkadang membengkak. Saat perkusi (knocking out), terdengar suara ketukan timpani. Mirip dengan radang usus buntu, nyeri saat melepaskan di perut bagian bawah dan nyeri lokal dapat terjadi. Jika divertikulitis berlubang, perut akut dengan ketegangan defensif dan sensitivitas nyeri yang parah juga mungkin terjadi. Dengan divertikulitis sigmoid, nyeri mungkin bergantung pada gerakan dan dapat meningkat dengan gerakan tertentu.

Karena divertikulitis dapat melubangi, tekanan darah dan denyut nadi harus diperiksa jika ada kecurigaan untuk mendeteksi kemungkinan indeks syok pada tahap awal.

laboratorium

Laboratorium terutama menunjukkan tanda-tanda peradangan yang tidak spesifik dengan peningkatan CRP lebih dari 5 mg / 100 ml, leukosit lebih dari 10-12.000 / μl dan laju sedimentasi eritrosit lebih dari 15 mm / jam. Jika CRP lebih dari 20 mg / 100 ml, divertikulitis mungkin sudah berlubang. Selain itu, peningkatan calprotectin dapat ditemukan di dalam tinja. Nilai ini tidak lagi diukur secara rutin dalam diagnostik akut.

Pencitraan

Diagnostik ultrasound

Sonografi cocok untuk diagnosis primer karena tersedia secara luas, cepat dan dapat digunakan dengan biaya yang efektif. Ini juga digunakan dalam diagnosis jalannya divertikulitis dan divertikulosis.

Itu dilakukan sesuai dengan pedoman dari 2014 dengan ≥ 3,5 MHz (optimal> 5 MHz) dan dengan tekanan terukur pada area dengan nyeri terbesar. Dalam sonografi dapat terlihat penebalan dinding yang awalnya asimetris dengan ukuran lebih dari 5 mm. Stratifikasi dinding dibatalkan. Struktur usus hanya bisa sedikit dikompresi atau berubah bentuk di bawah tekanan. Tutup retikulat ekogenik dengan rute peradangan hipoekoik mungkin telah terbentuk di sekitar divertikulum yang meradang. Yang juga khas adalah penampang seperti target, tanda kubah dan hipervaskularisasi inflamasi. Tanda-tanda abses adalah fokus hypoechoic atau anechoic di dinding atau di sekitar usus, gema gema dan artefak ekor komet. Jika perforasi bebas, udara bebas atau cairan echogenic dapat terlihat di perut.

Tomografi Terkomputasi

Jika divertikulum sangat dalam di rongga perut atau jika ada situasi darurat, sonografi tidak cukup tepat untuk diagnosis. CT lebih unggul dari sonografi dalam hal akurasi, terutama dalam kasus khusus ini. Ini adalah cara teraman dan paling akurat untuk mendeteksi divertikulitis, tetapi memiliki kelemahan pada paparan radiasi. Terutama jika dicurigai adanya abses atau perforasi, ini memberikan hasil yang cepat dan memungkinkan pementasan yang solid dan klarifikasi pertanyaan tentang indikasi pembedahan.

Pencitraan menunjukkan pembengkakan dinding usus dan jaringan adiposa. Jika terjadi perforasi, udara bebas juga bisa terlihat di perut.

sinar X

Rekaman gambaran umum perut sebagian besar sudah usang saat ini, karena computed tomography memungkinkan pencitraan yang lebih tepat dan cepat. Gambaran perut masih dapat digunakan dalam situasi darurat. Di atas segalanya, ada udara bebas dalam kasus perforasi serta cermin pada gambar sinar-X, yang mengindikasikan adanya obstruksi usus.

Kolonoskopi dan endoskopi

Divertikulitis akut terkadang dapat diobati secara konservatif. Untuk menyingkirkan penyebab lain dan untuk merencanakan kemungkinan langkah pengobatan lebih lanjut, kolonoskopi harus dilakukan setelah divertikulitis mereda. Dinding usus lebih sensitif selama kejadian akut. Oleh karena itu, kolonoskopi hanya boleh dilakukan setelah peradangan mereda. Namun, kolonoskopi harus selalu dilakukan setelah peradangan mereda, karena karsinoma juga bisa berada di balik peradangan.

Jika ada darah di tinja, endoskopi sering dilakukan bahkan selama divertikulitis akut. Ini diperlukan untuk menemukan sumber perdarahan dan menyingkirkan penyebab selain perdarahan divertikular.

terapi

Terapi divertikulitis tergantung pada stadium penyakitnya. Tipe 1a dan 1b biasanya dapat dirawat secara konservatif, tipe lainnya terkadang memerlukan pembedahan.

Terapi konservatif

Divertikulitis akut tanpa komplikasi biasanya dapat diobati secara rawat jalan. Selain antibiotik spektrum luas, mesalazine atau rifaximin, diet rendah serat harus diamati sampai gejala mereda. Diet formula molekul rendah yang mudah diserap di usus kecil juga dapat membantu. Parasetamol bisa diberikan untuk melawan rasa sakit.

Gejala biasanya hilang dalam dua hingga empat hari. Segera setelah gejalanya bebas dan parameter infeksi menurun, pola makan perlahan-lahan dapat dibangun kembali dan makanan kaya serat dapat dikonsumsi.

Untuk tipe 2a, pengobatan harus rawat inap. Nutrisi dilakukan secara eksklusif secara intravena.Antibiotik spektrum luas juga diberikan secara intravena dan harus dipilih sehingga efektif terutama terhadap bakteri anaerob dan gram negatif, misalnya metronidazol dan ciprofloxacin atau piperasilin dan tazobaktam / seftriakson. Karena terapi konservatif tidak lagi selalu efektif pada tahap ini, pasien harus diawasi secara ketat.

Pada stadium tipe 2b, divertikulitis dengan komplikasi akut, drainase perkutan juga dapat dilakukan. Gejala tersebut akan membaik dalam dua hingga tiga hari. Jika tidak demikian, atau jika ada tanda-tanda perforasi bebas (transisi ke tipe 2c), sepsis atau abdomen akut, diindikasikan pembedahan.

Prosedur operasional

Dalam beberapa kasus, operasi darurat sangat penting. Ini termasuk perforasi bebas, perdarahan masif yang tidak dapat dihentikan secara konservatif dan obstruksi usus. Dalam kasus ini tidak perlu lagi menunggu, jika tidak nyawa pasien akan terancam.

Namun, dalam banyak kasus, operasi dapat dilakukan secara elektif atau lebih awal secara selektif dalam waktu kurang dari 48 jam. Keuntungannya, peradangan dapat diobati terlebih dahulu, sehingga mengurangi risiko komplikasi. Kasus tersebut misalnya fistula, stenosis, dugaan karsinoma atau kondisi setelah drainase abses. Divertikulitis rekuren kronis dapat dioperasi seluruhnya secara elektif setelah peradangan mereda.

Operasi ini terdiri dari satu atau dua tahap. Jika memungkinkan, operasi satu tahap sebaiknya lebih disukai daripada operasi dua tahap. Area yang meradang diangkat dalam satu operasi dan ujung-ujungnya dihubungkan satu sama lain menggunakan anastomosis ujung ke ujung. Dalam kasus perforasi bebas, misalnya, ini tidak mungkin karena jaringan diserang terlalu parah. Dalam hal ini, operasi dilakukan dalam dua tahap dan tahap pertama, misalnya dilakukan reseksi diskontinuitas menurut Hartmann. Untuk melakukan ini, bagian usus yang sakit diangkat. Rektum dijahit secara membabi buta, tunggul usus dijahit ke anus buatan sementara di dinding perut dan tinja dialihkan ke atasnya. Dalam operasi kedua enam hingga dua belas minggu kemudian, puntung usus dipindahkan kembali ke perut dan dijahit ke rektum. Anus buatan diangkat dan dinding perut dijahit kembali. Prosedur dua langkah lainnya adalah pemulihan kontinuitas primer, di mana tunggul dan rektum dijahit secara langsung. Untuk melindungi jahitan pada usus dan memungkinkannya sembuh dengan tenang, ileostomi juga dibuat, di mana anus buatan dipasang pada ileum. Segera setelah bagian pembedahan di usus sembuh, anus buatan dipindahkan kembali ke rongga perut dan pencernaan normal dipulihkan.

Operasi satu tahap dan dua tahap dapat dilakukan secara laparoskopi, dengan bantuan laparoskopi, atau secara terbuka. Jika memungkinkan, teknik laparoskopi lebih disukai karena dikaitkan dengan risiko yang lebih sedikit dalam banyak kasus.

ramalan cuaca

Prognosis untuk divertikulitis tergantung pada berapa usia pertama kali muncul dan seberapa parah penyakit itu. Semakin muda pasien pada serangan pertama, semakin cepat divertikulitis harus dioperasi.

Seberapa sering divertikulitis kembali dan berulang sulit untuk dikatakan. Jika tidak rumit dan dapat berhasil diobati secara konservatif, risiko kekambuhan tahunan hanya 2%. Namun, bisa juga sampai 30%, tergantung pada usia, tingkat keparahan dan respon pengobatan pasien. Resiko kematian juga tergantung dari stadium dan kondisi umum pasien. Pada tahap 1a dan 1b serta 2a kurang dari 15%, pada tahap 2c naik hingga 15%. Oleh karena itu, terapi dini penting.

profilaksis

Risiko divertikula dan divertikulitis meningkat seiring bertambahnya usia. Tapi itu juga bisa dipengaruhi secara positif oleh perilaku Anda sendiri. Misalnya, mengonsumsi makanan berserat tinggi dapat membantu menjaga kesehatan usus dan mencegah sembelit. Aktivitas fisik juga mencegah divertikula, seperti halnya berat badan yang sehat. Berhenti merokok juga membantu mencegah divertikula menjadi meradang dan berlubang.

Petunjuk

  • Divertikulitis berlubang bebas adalah situasi darurat. Ini merupakan indikasi untuk operasi darurat.
!-- GDPR -->